Règlement mutualiste
Ma Nouvelle Mutuelle

Mutuelle inscrite au Registre National de la Mutualité sous le n° 782 620 959

  1. CONDITIONS D’ADHESION

Dans le cadre d’un contrat individuel, les adhérents ne seront admis qu’après avoir remis les pièces suivantes :

  • Bulletin d’adhésion complété, daté et signé.
  • Photocopie de l’attestation d’immatriculation de son régime obligatoire.
  • Autorisation de prélèvement complétée et signée accompagnée d’un RIB.
  • Le règlement de la première échéance par chèque ou espèces, y compris pour les adhérents ayant choisi un mode de règlement par prélèvement.

Le membre participant et ses ayants droit doivent obligatoirement être couverts par la même option. L’acte d’adhésion implique l’acceptation des statuts et du présent règlement.

L’adhésion est limitée à 65 ans, exceptée pour les garanties : Equilibre, Harmonie et Tranquillité, dont la limite d’âge pour adhérer est 85 ans.

  1. EFFET – DUREE – DEMISSION – MODIFICATION

Prise d’effet du contrat : la date d’effet est stipulée sur le bulletin d’adhésion.

En agence, par Internet : toute adhésion contractée le jour de la signature du contrat prend immédiatement effet. L’assuré peut aussi choisir d’adhérer au 1er jour du mois suivant la signature ou la réception du contrat.

Par courrier : à réception du contrat, la date effective de l’adhésion correspondra à la date du cachet de la poste, sauf si la date inscrite sur le bulletin d’adhésion est postérieure à celle-ci.

Durée : l’adhésion d’un membre ou d’un ayant droit est conclue pour la durée minimale d’une année civile pour la couverture initialement choisie, toute adhésion effectuée à compter du 1er Février d’une année engage l’adhérent jusqu’au 31 décembre de l’année suivante.

Démission : le contrat est renouvelable par tacite reconduction, à la date de l’échéance de l’adhésion fixée au 31 Décembre de chaque année. Les radiations en cours d’année civile sont acceptées uniquement en cas d’adhésion à un contrat groupe de type obligatoire mis en place avant la date d’entrée du salarié dans l’entreprise, sur présentation de l’attestation de l’employeur (à caractère individuel ou familial), excepté si l’adhésion est inférieure à 12 mois à la fin de l’année civile. Loi Châtel : la dénonciation du contrat se fera 2 mois avant la date d’échéance principale soit le 31 Octobre par lettre recommandée AR. à défaut de recevoir l’appel de cotisation au moins 15 jours avant la date possible de résiliation (cachet de la poste). L’adhérent pourra dans les 20 jours suivants la réception faire valoir sa demande de résiliation.

Modification : pour toute demande de modification de garantie, un avenant sera signé par l’assuré. Celle-ci prendra effet au 1er janvier de l’année qui suit la demande.

Seul un changement de situation professionnelle ou personnelle sur présentation des dis documents, justifiera le caractère exceptionnel d’une modification de garantie en cours d’année.

  1. REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS

Depuis janvier 2006 de nouvelles obligations interviennent dans le cadre des contrats dits : responsables.

En application de l’article L.871-1 du code de la sécurité sociale, la mutuelle ne prend pas en charge :

  • La participation forfaitaire de 1€ pour chaque acte et consultation ou acte de biologie ; plafonnée forfaitairement à 50€ par an et par bénéficiaire.
  • La franchise sur les médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports sanitaires ; plafonnée forfaitairement à 50E par an et par bénéficiaire.
  • Les majorations de participation dues sur les consultations, actes et prescriptions effectués sans l’intermédiaire du médecin traitant ainsi que celles sur les actes et prestations pour lesquels le patient n’autorise pas l’accès à son dossier médical.
  • Les dépassements d’honoraires sur les actes et consultations de certains spécialistes consultés sans prescription du médecin traitant.

Pour bénéficier du tiers payant : l’adhérent doit avoir fait le choix du médecin traitant, respecter le parcours de soins, présenter son dossier médical personnel et accepter sa mise à jour pour la prise en charge de ses frais médicaux.

Prévention bucco-dentaire et dépistage ostéoporose : 3 actes sont pris en charge par la MA NOUVELLE MUTUELLE : ostéodensitométrie osseuse, scellement des sillons et le détartrage.

Délai de carence ou stage correspond à la période pendant laquelle le droit aux prestations n’est pas accordé. Le délai applicable est de 3 mois pour toute personne âgée de plus de 30 ans, ne pouvant justifier d’un certificat de radiation (de moins de 3 mois) de sa précédente complémentaire santé, stage applicable seulement sur les forfaits : dentaire, optique, forfait journalier, chambre particulière, frais d’accompagnement, cure thermale, auditif, orthopédie, obstétrique, dépassement d’honoraires, médecines douces …Sauf en cas de rattachement d’un conjoint ou enfant sur un contrat existant.

Le forfait obstétrique est versé à la mère dans un délai maximal de 6 mois, sur présentation d’un justificatif : acte de naissance …

Pour bénéficier des prestations il faut être à jour des cotisations. Les prestations exprimées en % de la base de remboursement du régime obligatoire tiennent compte du ticket modérateur. Les remboursements sont effectués par virements bancaires sur présentation de l’original :

  • des décomptes sécurité sociale ou régime obligatoire (sauf en cas d’accord de télétransmission, se reporter au paragraphe tiers payant)
  • de la facture acquittée pour les remboursements forfaitaires exprimés sur la garantie : dentaire, optique, cure thermale, prothèse auditive, chambre particulière, médecine douce, frais d’accompagnement, dépassement d’honoraires …

Pour la prise en charge des soins en cas d’accident corporel causé par un tiers responsable, l’assuré devra informer la MA NOUVELLE MUTUELLE (au même titre que son assurance).

Pour les soins réalisés à l’étranger, la MA NOUVELLE MUTUELLE n’intervient qu’en complément d’une prise en charge du régime Sécurité Sociale au titre « des soins à l’étranger ».

Sont considérés comme des établissements spécialisés, les maisons de repos et convalescence, retraite, gériatrie, psychiatriques, diététiques, centre de rééducation fonctionnelle, postcure etc.…

Prescription : les demandes de remboursement, accompagnées des justificatifs nécessaires, doivent nous parvenir dans un délai maximum de deux ans à compter de la date des soins. Après résiliation de la garantie, les demandes de remboursements accompagnées de leur justificatif doivent être produites dans un délai de 2 mois à compter de la date de radiation sous peine de forclusion.

Exclusion : les risques antérieurs à l’adhésion, les accidents du sport, les accidents scolaires ou de droit commun, les maladies ou affections reconnues dans le cadre de l’exonération du ticket modérateur.

Tiers payant : dans le cadre du parcours de soins, la MA NOUVELLE MUTUELLE met à disposition de ses adhérents des accords de télétransmission de données informatiques avec les caisses d’Assurance Maladie, la RAM/GAMEX, la SLI et la MSA (selon les départements signataires), vous évitant de nous adresser les décomptes de vos régimes obligatoires, ainsi qu’un service tiers payant, en fonction des conventions qu’elle a pu conclure avec les professionnels de santé.

  1. DEFINITION DES BENEFICIAIRES

L’assuré et ses ayants droit lorsqu’ils sont reconnus à ce titre et pas les Régimes obligatoires.

Sont considérés comme ayant droit : Le conjoint ou concubin, les enfants âgés entre 18 et 25 ans peuvent être couverts par leur parent s’ils sont considérés au titre d’enfant à charge : étudiants, apprentis et les enfants handicapés jusqu’à 25 ans.

La garantie du nouveau né prend effet à la date de naissance de l’enfant. La déclaration doit être faite dans le mois qui suit l’événement.

L’adhésion est effectuée sur présentation de l’acte de naissance ou copie du livret de famille, accompagnée de la photocopie de l’attestation de l’organisme de Sécurité sociale où figure le nouveau né ou un certificat sur l’honneur émis par l’assuré et confirmant que l’enfant lui est rattaché.

  1. COTISATIONS

Les cotisations sont révisables chaque année. Elles varient conformément au règlement mutualiste et aux évolutions des désengagements des régimes obligatoires.

La Mutuelle se réserve le droit de les modifier en cours d’année.

Le montant de la cotisation évolue en fonction de l’âge de l’adhérent. L’âge se calcule par différence de millésimes entre l’année dans laquelle se situe la date d’effet du contrat et l’année de naissance du souscripteur.

La cotisation peut faire l’objet, soit d’un appel périodique, soit d’un prélèvement sur votre compte bancaire. Si vous optez pour un paiement mensuel, seul le prélèvement automatique est admis. Votre cotisation annuelle sera prélevée sur la base de 12 mensualités. Choix de la date d’échéance du prélèvement automatique : le 5, 10 ou 15 de chaque mois.

En cas d’adhésion en cours de mois, la cotisation est due dans son intégralité. Le seuil du montant déclencheur du prélèvement est fixé à 4,55€. Les frais de rejet à charge de l’adhérent sont de 4 euros par rejet.

Gratuité de la cotisation pour les enfants : les enfants de moins de 25 ans d’une même famille à compter du 3ème enfant couvert par la MA NOUVELLE MUTUELLE sur le même contrat. Les nouveaux nés et ce jusqu’au dernier jour du 6ème mois anniversaire, ou en cas d’adoption les 6 premiers mois d’adhésion.

Retard de paiement : à défaut de paiement des cotisations, les membres participants seront radiés dans les conditions suivantes : la radiation est précédée d’une mise en demeure par pli recommandé avec AR, aux frais du débiteur. Elle sera effective à réception du remboursement des prestations indûment versées.

  1. CHANGEMENT DE SITUATION

L’adhérent est tenu de signaler :

  • Tout changement de situation familiale : enfant plus à charge, décès …
  • Tout changement d’adresse, numéro de sécurité sociale, RIB …